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※質問事項を白紙に書いてＦＡＸ送信していただいても結構です。電話でのご注文もお待ちしております。
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●ご希望のお届け日
（３日以後の日付を指定してください） 月 日（時間の指定があれば お書き下さい） 時頃
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●お届け先様の郵便番号 〒
住所
電話番号℡
お名前（ふりがな） 様
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●ご依頼主様（あなた様）の郵便番号 〒
住所（お届け先と同じ場合は「同上」）
電話番号℡
お名前（ふりがな） 様
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ご連絡先ファックス番号 ＦＡＸ
（ＦＡＸのある方は注文受付の確認書にて『合計金額』と『送り状
番号』『口座番号』をＦＡＸ送信いたします）
※合計金額とは商品の代金に送料を加えたものです。
※別途 振込手数料のご負担をお願いします。
ご連絡先携帯電話の番号 ℡
（ＦＡＸがない方には携帯電話のＳＭＳメールにて『合計金額』を送信いたします）
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●お代金のお支払い方法・・・どちらかに○をつけて下さい。
代金引換 ・ お振込
注：代金引換の場合は代引手数料・お振込の場合は振込手数料のご負担をお願いします。
注：お振込の場合、注文受付の確認書に記載いたします指定の銀行口座にお振込をお願い致します。
ご入金を確認後に発送致しますので、予めご了承下さい。
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※お客様のご都合による返品返金は承りかねますが、お届けした商品が注文された商品と違っていた場合や破損・汚損・不
良等の当店に問題がある場合は交換いたします。なお、商品返品・交換は３日以内に理由をご連絡後、着払いにてご返送ください。
※商品価格と送料を合わせた『合計金額』につきましては、ＦＡＸを受信後 『注文受付の確認書』を送信してご連絡いたします。なお、ＦＡＸがない場合は携帯電話のＳＭＳメールにてご連絡いたします。
《ご希望の商品・箱数・表書き・価格を記入して下さい》
表書きの欄には、のし紙有り または無しとお書きの上 有りの場合
お中元・お歳暮・お礼・お供・・・と お書き下さい。
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【商品名】 【箱数】【表書き】 【価格】
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（例）ケーキ大福２０個入り １箱 のし 有り ３０９０円
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※別途、発送時の運賃がかかりますので 予め ご了承ください。（ヤマト運輸の運賃表に準ずる）
※【振込先】十六銀行 大垣支店 普通預金
口座番号 １９２７２１１ 河合信吉（かわいのぶよし）宛
※振込手数料のご負担をお願いします。
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